十月十五号，早上八点半，行政楼三楼大会议室。
二十九张桌子，一人一张，隔着一米五。墙角架着两台摄像机，前面坐着两个监考的：医务处的女科员，还有胡斌。
胡斌穿着白衬衫，袖口挽得整整齐齐，从进门起就没看过陆时安一眼。
进考场之前，急诊那帮人把他送到了行政楼底下。方子豪塞给他两块巧克力，苗小葵举着手机说要拍照留念，被蒋红梅一巴掌拍下去。雷公站在台阶最上面，背着手，什么也没说，冲他点了下头。
八点二十五分，陆时安在座位上坐下。
面板在这时候闪了一下，弹出一行从没见过的字：
【检测到宿主进入考核，本场提示、鉴定、图鉴功能已屏蔽】
【亲，靠自己哦～】
他差点笑出声。
屏蔽就屏蔽。这五年他在急诊看过的人，本来也不是系统给的。
八点二十八分，密封袋当众拆开。
“开始答题。”
第一部分是理论，五十道选择题。急诊常见急症、危重症识别、心肺复苏指南、创伤处理原则、抗生素使用、法律法规。陆时安做得很快，四十分钟做完，回头检查了一遍，改了两个。
第二部分，病例分析，五道大题。
每道题给一段病史、一段查体、一沓化验和检查结果，问三件事：你的初步诊断是什么，还要跟什么鉴别，你首先做哪几件事。
第一题，六十五岁男性，突发剧烈腹痛，腹软，压痛轻，可血乳酸很高，房颤病史。
腹痛跟体征对不上。陆时安在答题纸上写：急性肠系膜缺血待排。首先做：腹部CTA。
第二题，摔伤的老人，血肿、呕吐、烦躁。
第三题，他刚看了一行，笔就停住了。
“男，五十五岁，饮酒后剧烈呕吐，随后突发胸痛，向背部放射。心电图正常，肌钙蛋白阴性……”
陆时安差点笑出声。
这题他熟。
太熟了。熟到他能闻见那天晚上急诊走廊里的味道——酒气、汗味、还有那件洗得发白的旧夹克。
出题的老师要是知道，这道题的原型三个月前就躺在他们医院的走廊椅子上，腕带上写着“急性胃炎”，他会不会当场把卷子撕了？
他低头写：
初步诊断：自发性食管破裂（Boerhaave综合征）待排。
关键体征：颈部及胸前皮下气肿，左下肺呼吸音减低。
鉴别：急性心肌梗死、主动脉夹层、气胸、急性胰腺炎。
首先做的三件事：一、立即胸部CT（必要时口服水溶性造影剂）；二、禁食、胃肠减压、开放静脉、广谱抗生素；三、急请胸外科会诊，二十四小时内手术。
写到“二十四小时”的时候，他的笔顿了一下，在后面补了一句：
“诊断延迟每增加十二小时，死亡率显着上升。”
第四题，是个高处坠落的建筑工人。
第五题。
他翻过去，先扫了一眼，眉头就皱起来了。
“男，四十五岁，被工友发现倒在宿舍，呼之不应。身旁有空酒瓶。呼气有酒味。GCS 8分，双侧瞳孔3毫米，对光反射存在。血压125/75，心率96，指尖血糖5.8。头颅CT未见异常。血乙醇浓度：0.8g/L。”
乍一看，就是个喝断片的。
工地宿舍，空酒瓶，一身酒味，CT没事。全国的急诊，一晚上能遇见八百个。
可陆时安盯着那一行血乙醇浓度，心里咯噔一下。
零点八克每升。
这个浓度，大概相当于两三瓶啤酒。会脸红，会话多，会走路打晃。不会昏迷，更不会GCS只有八分。
酒精解释不了这个人的昏迷。
这道题，他见过一个影子。
去年冬天，卢慧收过一个喝“散装白酒”的民工，也是昏迷，也是一身酒味。那天卢慧把血气单子拍在桌上，指着阴离子间隙跟他们几个年轻人说：“记住这个数。人喝醉了不会这么酸。酸成这样，得问问他到底喝的是什么。”
那个病人最后查出来是甲醇，透析了两次，眼睛保住了一只。
他往下看化验单。
动脉血气：pH 7.15，碳酸氢根8，阴离子间隙28。
重度代谢性酸中毒，阴离子间隙很高。
血钠140，血糖5.8，尿素氮正常。
最后一行，夹在一堆数字中间，一点都不起眼：
血浆渗透压（实测）：340 mOsm/kg。
陆时安拿笔在草稿纸上算。
按血钠、血糖、尿素氮算出来的渗透压，两百九十几。
实测三百四。
差了四十多。
渗透压间隙。
他握着笔的手紧了一下。
血液里有一种东西，能撑起渗透压，又不在常规化验的名单上；它在体内被代谢以后产生酸，把阴离子间隙顶到二十八。
甲醇。乙二醇。工业酒精。防冻液。
工地宿舍，空酒瓶——谁知道那瓶子里装的是什么。
他在答题纸上写：
初步诊断：高阴离子间隙代谢性酸中毒伴渗透压间隙增大，有毒醇类（甲醇/乙二醇）中毒待排。
鉴别：单纯酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、水杨酸中毒、脓毒症所致乳酸酸中毒、颅内病变。
首先做的三件事：
一、留取血标本送毒物检测（甲醇、乙二醇），同时查血乳酸、血酮、肾功能；查眼底与视力（甲醇可致视神经损害），查尿常规看有无草酸钙结晶（乙二醇）。
二、立即联系血液净化，准备紧急血液透析。
三、在等待毒检结果期间即开始解毒治疗：有甲吡唑用甲吡唑，没有则静脉给予乙醇维持血药浓度；同时碳酸氢钠纠正酸中毒，补充叶酸（甲醇）、硫胺素与维生素B6（乙二醇）。
写完，他又在最后加了一行：
“不要等毒检结果回来再治疗。等得起的是化验室，等不起的是病人的视神经和肾。”
写完这一题，他抬头活动了一下脖子。
胡斌正好从他这一排走过，脚步慢了半拍，停在他桌子侧后方，站了两三秒，目光落在他的答题纸上。
陆时安没抬头，把笔换了个手，继续往下写。
胡斌走了。
十一点十分，他放下笔。
还剩二十分钟。他把五道题从头看到尾，检查了两遍，一个字都没再改。
十一点半，交卷。
走出会议室的时候，走廊里全是人。有人蹲着抽烟，有人抱着头，有人在对答案——考完对答案，属于是自寻死路，陆时安从来不干这事。
赵凯从他身边挤过去，脸色很难看，一句话没说。
“陆时安。”
柯嘉明站在楼梯口等他。黑框眼镜后面的眼睛有点红，显然也是一宿没睡好。
“怎么了？”
“第五题。”柯嘉明顿了顿，“你写的什么？”
陆时安把自己写的说了一遍。渗透压间隙，甲醇，乙二醇，透析，解毒剂。
说完，楼梯口安静了。
柯嘉明低着头，手指在楼梯扶手上敲了两下。
过了好一会儿，他才开口，声音很低：
“我写的是酒精中毒。”
